Bolesti ramene

Impingement syndrom ramenního kloubu

Jde o bolestivé funkční onemocnění ramenního kloubu v subakromiálním prostoru způsobené nepřiměřeným zatěžováním měkkých tkání (šlachy, vazy) v oblasti ramenního kloubu. Bolest je způsobena přetížením a opakovaným drážděním svalů rotátorové manžety a tíhového váčku ramenního kloubu. Dochází k postupné mikrotraumatizaci svalů rotátorové manžety a zánětu tíhového váčku (burzitida).

Bolest ramene

Často nalézáme nerovnováhu svalového napětí v oblasti ramene, krční a hrudní páteře. Ramenní kloub se skládá ze spojení pažní kosti, klíční kosti a lopatky a jeho postavení a pohyblivost ovlivňují všechny svaly, které s daným skloubením souvisejí. Proto nelze nahlížet pouze na rameno jako takové, ale je nutné vyšetřit i zapojení lopatky a krční páteře do pohybových vzorů.

Dlouhodobé přetěžování měkkých tkání a kloubního pouzdra může postupně vést od vzniku funkčního problému (přetížení svalů, šlach, tíhových váčků) až k problému strukturálnímu (trhliny ve svalech, ztráta elasticity vazů, …). To také vede od mírného omezení a bolesti v oblasti ramene až k významnému omezení pohyblivosti, bolestem v klidu a ve spánku.

Nadměrná fyzická zátěž na ramenní kloub

Nejčastěji dochází k přetěžování svalstva při sportech, kde je hlavní aktivita prováděna v poloze horních končetin nad hlavou (volejbal, tenis, basketbal, házená, posilovna, atd.). Spojením této vyšší polohy paže a často prudkých nárazů prováděných horní končetinou dochází k přetížení úponových oblastí svalů rotátorové manžety, které tyto pohyby přímo provádějí či zajišťují stabilitu ramenního kloubu proti jeho vykloubení a poranění.

Další příčinou je dlouhodobé statické přetěžování svalstva nevhodným držením těla a nekvalitním prováděním základních pohybových stereotypů v ramenním pletenci. K tomu dnes velmi často dochází při práci (sed u počítače, dlouhé řízení auta, manuální zaměstnání), ale i při běžných denních činnostech, jelikož špatné postavení ramenního kloubu, které je podvědomě drženo, nás doprovází v průběhu celého dne. Znamená to tedy, že pokud je rameno ve špatném držení, je vystavováno celodennímu přetěžování, což vede ke vzniku bolestivého syndromu.

Úrazový mechanismus

Nejčastějším úrazem způsobujícím impingement syndrom je pád na rameno (pád na lyžích, pád z kola, náraz o mantinel při florbalu či hokeji). Při tomto úrazu dochází k pohmoždění měkkých tkání ramenního pletence nebo přímo k poškození kloubního pouzdra. Následkem pohmoždění dochází k otoku a ochrannému zvýšení napětí ve svalstvu, jehož cílem má být znehybnění pro ochranu před dalším poškozením. Tělo se touto imobilizací snaží připravit optimální polohu pro nastartování autoreparačních mechanismů, které povedou k vyhojení poškození. Bohužel toto omezení v pohyblivosti se snažíme často rozhýbat co nejčasnějším návratem ke sportu a toto může vést k prohloubení poškození kloubního pouzdra.

Velmi často také dochází k pohmoždění či poškození rotátorové manžety, jejíž součástí je často bolestivý m. supraspinatus (nadhřebenový sval lopatky). Citlivý na dotyk a bolestivý při pohybech bývá také úpon dlouhé hlavy bicepsu (caput longum m. biceps brachii). Otok a bolest také často nacházíme na subacromiální a subdeltoideální burze (tíhové váčky).

Projevy impingement syndromu

Spolu s nepříjemnou bolestí dochází k omezení pohyblivosti ramene. Nejčastěji je, vzhledem k postiženým svalům, omezeno vzpažení, kdy člověk vzpaží poměrně bez obtíží do 60°, ale s každým stupněm navíc až do rozsahu 120° bolest narůstá. Výrazně bolestivá je vnitřní rotace spojená se zapažením (položení ruky mezi lopatky). Při chronických či závažnějších stádiích není možný klidný spánek pro silnou bolest v oblasti ramene.

I když akutní bolest po úraze či přetížení pozvolna mizí a omezený rozsah pohybu se lepší, je zde nebezpečí, že tento stav přejde do chronicity. Jde v principu o ochranný mechanismus organismu, kdy svaly a měkké tkáně reflexně zvýší své napětí (lidově “zatuhnou”), čímž dochází k reflexní ochraně a stabilizaci poškozeného ramenního kloubu. Tato neuromuskulární reakce brání dalšímu případnému poškozování tkání. Je důležité klinicky rozlišit, kdy je toto omezení hybnosti správné a tělo chránící, a kdy jde již o patologický stav, při kterém se tělo nepřiměřeně snaží chránit kloub, který již není v ohrožení. V tomto případě je potřeba ramenní kloub začít pomalu uvolňovat a optimalizovat napětí tak, aby nedocházelo ke kompresi hlavice v jamce a tělo nedostávalo impulsy, které vedou zpětně k ochraně a imobilizaci. Pokud je nastaveno svalové napětí znovu do rovnováhy a nedochází k přetěžování kloubních struktur, přestane nervová soustava vysílat varovné signály a v ramenním kloubu je obnovena bezbolestná pohyblivost.

Je důležité začít s fyzioterapií ihned při potvrzení diagnózy a rameno plně doléčit. Není vhodné vyčkávat, zda bolest povolí sama. Ve většině případů se z akutní bolesti stane bolest chronická a léčba je pak dlouhodobější a složitější. Chronická bolest poté omezuje ve výkonu povolání, sportu, běžných denních činnostech apod.

Konzervativní léčba

Při návštěvě lékaře specialisty či fyzioterapeuta je důležité stanovit správnou diagnózu, na základě které se stanoví léčebný plán vedoucí k plnému vyléčení bolestivého syndromu. Stále se bohužel setkáváme s případy, kdy je při první návštěvě ortopeda naordinován klidový režim a léčba nesteroidními antirevmatiky v podobě tablet, mastí či gelů. Farmaceutické preparáty pomáhají léčit pouze projevy onemocnění, jelikož zmírňují bolest a eliminují otok. Není naším cílem podceňovat účinek prostředků proti otoku a bolesti, nicméně je velmi důležité zdůraznit, že kvalitní fyzioterapie vede k účinnému odstranění nejen bolestivého syndromu, ale také zejména příčin vzniku obtíží.

Fyzioterapie

Základem úspěšné fyzioterapie je kvalitní funkční vyšetření, které vede k odhalení příčin problému. Bolestivé rameno má nejčastěji původ ve špatném postavení lopatky a její zapojení do pohybu. Velmi důležité je také postavení hrudního koše, které je velmi důležité pro samotné zapojení lopatky a celkově ramenního kloubu. Samozřejmě nelze opominout postavení krční páteře a hlavy, jelikož svaly upínající se do oblasti ramenního kloubu jsou velmi často navázané na funkci krční páteře. Před samotnou terapií je tedy velmi důležité nahlédnout na pohybový aparát jako na celek a ne primárně nahlížet jen na rameno.

Cílem fyzioterapie je snížení bolesti a trvalé obnovení pohyblivosti kloubu. Na snížení bolestí a zmírnění otoku velmi účinně pomáhají techniky měkkých tkání, které uvolní zvýšené napětí tkání v oblasti kloubu. Uvolnění zvýšeného napětí vede k obnově kvalitní cirkulace a tím k nastartování odvodu nahromaděného otoku. Zároveň díky obnově cirkulace dostává okolí ramene živiny a kyslík důležité pro hojení zánětu z přetížení. Dalším pozitivním účinkem technik měkkých tkání je, že po uvolnění napětí v oblasti kloubu automaticky dochází k uvolnění pohyblivosti ramene. Tento fakt je zásadní pro samotnou aktivní fyzioterapii s účelem trvalé obnovy pohybu.

Jak již bylo psáno výše, za bolestivými syndromy ramene nejčastěji nacházíme funkční poruchu v oblasti lopatky, špatné postavení hrudního koše a s tím související nekvalitní svalovou hru břišního svalstva. Je tedy důležité pracovat i s měkkými tkáněmi v oblasti krční páteře, hrudního koše, bránice a břišní stěny. Proto je důležité optimalizovat napětí v oblasti celého trupu, který tvoří s ramenem jednu velkou funkční jednotku. Tento komplexní pohled přinášejí techniky na neurofyziologickém podkladě, jako jsou: Dynamická neuromuskulární stabilizace dle Koláře, Vojtova metoda,Proprioceptivní neuromuskulární facilitace, Senzomotorická stimulace a jiné.

Důležité je také zaměřit se na nejčastější pohybové stereotypy, které u klienta mohou způsobovat bolestivý syndrom (pracovní stereotypy pohybu, provedení švihu při sportu, stabilizační zapojení ramene při sportu a podobně). Problém může vycházet právě z těchto nekvalitně prováděných stereotypů a naším cílem je tento pohyb upravit tak, aby si při něm klient neubližoval, ale naopak aby mu pohyb mohl znovu přinášet radost.

Kombinace fyzioterapie s radiální rázovou vlnou

K moderní účinné fyzioterapii patří využití radiální rázové vlny. Radiální rázová vlna v kombinaci s komplexní fyzioterapií velmi významně zkrátí léčbu bolestivých syndromů. Svaly, které jsou ve výrazném stažení, dokáže rychle, a při kombinaci s fyzioterapií i trvale, uvolnit. Působí protizánětlivě a eliminuje otok v postižené oblasti. Její další nespornou výhodou je účinek analgetický. Bolestivost ramene se snižuje s každou rázovou vlnou. Poměrně podstatnou částí terapie je hloubková masáž pomocí V-actoru, která zajistí opravdu důkladné uvolnění svalstva. Při správně zvolené aplikaci jsou výsledky viditelné již brzy od první aplikace – bolestivost mizí, rozsah pohybu se zvyšuje, mizí noční bolestivost, návrat k původním činnostem je také možný v poměrně brzké době. Důležité je však začít s terapií co nejdříve! Čím více je stav chronický, tím je samozřejmě i léčba delší.

Počet aplikací je vždy individuální na základě kineziologického vyšetření a zjištění vážnosti či stádia onemocnění. Aplikace rázové vlny se opakuje 1 – 2x týdně, znovu dle individuálního pohledu na závažnost bolestivého syndromu.

Kineziotaping

V počátcích terapie nebo jako podporu ve sportu se nám velmi osvědčila aplikace kinesiotapu. I po skončení terapie podporuje nejen optimální funkci svalů, ale tvoří také oporu při provedení pohybu v ramenním kloubu. Je tedy výborným doplňkem terapie a napomáhá v návratu klienta k bezbolestnému sportu či oblíbeným denním činnostem.