Bolesti v oblasti hlezen a nohou

Plantární fasciitida (syndrom patní ostruhy)

Existuje celá řada patologických stavů objevujících se v oblasti paty. Tyto stavy mohou výrazně narušovat kvalitu života. Bolest v oblasti paty může být způsobena samotným syndromem patní ostruhy, neurologickou příčinou, systémovou artritidou nebo úrazovým mechanismem.

Údajně nejčastější příčinou bolestí v oblasti spodní části paty u dospělých je plantární fasciitida, též nazývaná jako syndrom patní ostruhy nebo plantární fascióza. Plantární fasciitida ovlivňuje jednotlivce bez ohledu na pohlaví, věk, etnický původ nebo úroveň aktivity. Výskyt vrcholí v průměru ve věku mezi 40 až 60 lety, může se však objevit i v mladším věku, především u běžců.

Příčina vzniku onemocnění

bolest patyPlantární fascie (aponeuróza) je silný pruh vazivové tkáně, který začíná na vnitřním výběžku patní kosti, v pěti snopcích se rozbíhá ke všem pěti prstům a formuje podélnou nožní klenbu. Má klíčovou funkci při běhu a chůzi, poskytuje podporu podélné klenbě a tlumí nárazy.

Příčina vzniku onemocnění je málo chápána a je známa přibližně v 85 procentech případů. Může být spojována s artritidami, se špatnou biomechanikou dolní končetiny a s přetížením. Někteří autoři popisují, že místem vznikajících abnormalit je obvykle začátek plantární fascie na hrbolu patní kosti. Při došlápnutí, kdy se noha dostává do pronace a everze (chodidlo se vychyluje směrem dovnitř), se plantární fascie napíná. Tento pohyb je v malé míře přirozený, ovšem v případě nadměrného vychýlení je plantární fascie přetěžována. Při mikrotraumatizující zátěži může napínání fascie vést k dráždění úponu. Jedná se pak o formu traumatické entezopatie (patologické změny při úponech šlach s vazů). Zánět s iritací periostu může zapříčinit novotvorbu kosti a vznik ostruhy kosti patní.

Rentgenologicky patrná patní ostruha (převzato z: ROMPE et al.: Shock wave therapy for chronic plantar fasciopathy. British Medical Bulletin, 2007, vol. 81-82, no. 1, pp. 183-208.)

Rentgenologicky patrná patní ostruha (převzato z: ROMPE et al.: Shock wave therapy for chronic plantar fasciopathy. British Medical Bulletin, 2007, vol. 81-82, no. 1, pp. 183-208.)

Kromě termínu plantární fasciitida bývá často používán termín syndrom patní ostruhy. U pacientů s plantární fasciitidou je výskyt patní ostruhy vyšší (až 75%) oproti asymptomatickým pacientům (63%). I když výskyt patní ostruhy je vyšší u pacientů s plantární fasciitidou, nemusí být příčinou bolesti. Rentgenologicky patrná patní ostruha nemá žádnou hodnotu v potvrzení nebo vyloučení diagnózy plantární fasciitidy.

Plantární fasciitida bývá často označována jako zánětlivé onemocnění plantární fascie, ale současná anglofonní literatura dává spíše přednost pojmu plantární fascióza či fasciopatie a autoři se spíše přiklánějí k nezánětlivé degenerativní etiologii. Histologické vyšetření biopsie vzorků u pacientů, kteří podstoupili operativní uvolnění plantární fascie, nejčastěji vykazovalo kolagenovou degeneraci s dezorientací kolagenových vláken, fibroblastickou hyperplazii a kalcifikace. Aktivní zánětlivý infiltrát v podobě leukocytů, lymfocytů a makrofágů byl však hlášený vzácně. Proto se zánět nezdá být převládajícím rysem plantární fasciitidy, zvláště u starších jedinců se sedavým způsobem života. Podobné degenerativní změny bez přítomnosti zánětu byly hlášeny u chronických poškození šlach. V důsledku toho může být mechanismus rozvoje plantární fasciitidy více podobný šlachové degeneraci, tendinóze, spojené s degenerací fascie, než tendinitidě (tendinitida = zánět šlach).

Rizikové faktory

Příčina vzniku plantární fasciitidy je obecně špatně chápána a je multifaktoriální. Mnohé studie však uvádějí jako hlavní faktor mechanické přetížení. Limitované údaje z kazuistických studií označily za rizikové faktory obezitu, profese vyžadující dlouhodobé stání, tvar nožní klenby, nadměrnou pronaci nohou (vychýlení chodidla směrem dovnitř), sníženou dorzální flexi hlezenního kloubu (ohyb kotníku směrem za hřbetem nohy) a rozdílnou délku dolních končetin. Vzhledem k vysoké incidenci onemocnění mezi běžci se vznik plantární fasciitidy předpokládá na základě opakovaných mikrotraumat. U běžců se mezi rizikové faktory řadí nadměrné běhání nebo náhlé prodloužení běžecké trati, nevhodné běžecké boty, běhání na pevných površích, pes cavus (vysoké klenutí nohy) nebo zkrácení Achillovy šlachy. Evidence většiny faktorů je však limitována nebo zcela chybí.

Symptomatologie a klinický průběh

Pacienti zpravidla udávají postupný začátek bolesti v oblasti spodní části paty, která se obvykle objevuje s prvními kroky v dopoledních hodinách nebo po určité době nečinnosti. Bolest se také může objevit po dlouhém stání a někdy bývá doprovázena ztuhlostí. Pacienti mohou popisovat kulhání se snahou neopřít patu o zem. Bolest má tendenci zmenšit se s postupně zvyšující se aktivitou, ale při prodlouženém trvání přetěžování se bolest ke konci dne zvyšuje. Pacienti mohou udávat, že před nástupem jejich příznaků zvýšili množství nebo intenzitu jejich pravidelné chůze nebo běžeckého režimu, změnili obuv nebo vykonávali tyto činnosti na jiném povrchu. Může být přítomna omezená dorzální flexe v hlezenním kloubu (ohyb kotníku směrem za hřbetem nohy) z důvodu zvýšené napjatosti Achillovy šlachy. Ostatní příčiny bolestivosti v oblasti spodní paty jsou obvykle odlišitelné pomocí anamnézy a fyzikálního vyšetření.

Klinická diagnostika

Plantární fasciitida může být s dostatečnou jistotou diagnostikována na základě klinického vyšetření. Typická a diagnosticky cenná je ranní bolestivost při prvních krocích, která se postupně snižuje. Může pomoci odlišit plantární fasciitidu od jiných příčin bolestí v oblasti paty. Například v případě patní únavové zlomeniny nebo nervového dráždění by se bolest s prodlužující se chůzí zvyšovala. Při vyšetření bude maximální citlivost lokalizována na vnitřní oblasti paty a podél vnitřního okraje nožní klenby. Bolest dosahuje nejvyššího maxima ráno, může však trvat celý den. Bolest se zvyšuje při aktivitách zatěžujících dolní končetiny.

Zobrazovací vyšetření

Zobrazovací techniky mají omezenou roli v běžné klinické praxi, i když mohou být ve vybraných případech užitečné a vyloučit jiné příčiny bolesti paty nebo potvrdit někdy nejednoznačnou diagnózu plantární fasciitidy. Občas může být klinicky obtížné odlišit plantární fasciitidu od patní únavové zlomeniny. Rentgenologické vyšetření může vyloučit patní únavovou zlomeninu a další vzácné kostnaté léze. Ačkoliv detekce patní ostruhy nemá žádnou hodnotu v potvrzení nebo vyloučení diagnózy plantární fasciitidy.

Konzervativní léčba

Počáteční možnosti konzervativní léčby zahrnují především komplexní fyzioterapii, podávání nesteroidních protizánětlivých léků, ortopedické vložky a podpatěnky, pravidelné protahování lýtkových svalů a plantární fascie, vyhýbání se botám s plochou podrážkou a chůzi na boso, lokální použití ledu na postiženou oblast, kortikosteroidy v injekční formě a klidový režim.

Rázová vlna v léčbě plantární fasciitidy

Razova vlna na patuRázová vlna využívá pulzů vysokotlakových zvukových vln do poškozené tkáně za účelem úlevy od bolesti spojené s plantární fasciitidou. Rázová vlna je nabízena jako alternativa chirurgického zákroku u pacientů s dlouhodobou chronickou bolestivostí paty. Rázová vlna je neinvazivní metodou s relativně krátkou dobou zotavení.