Bolesti v oblasti ruky a zápěstí

Syndrom karpálního tunelu

Syndrom karpálního tunelu je v dnešní době nejčastějším útlakovým syndromem na horní končetině. Toto onemocnění způsobuje nedokrevnost středového nervu (nervus medianus) v zápěstní úžině. Na základně fáze nedokrevnosti nervu nacházíme určité stupně ochrnutí mediálního nervu. Zmíněné nedokrvení je způsobené změnou prostorových vztahů v zápěstní úžině (karpálním tunelu). Syndrom karpálního tunelu se velmi zásadně podílí na snížení kvality života. Při kvalitně provedeném vyšetření není obtížné tento syndrom diagnostikovat a začít s terapií. Je však velmi důležité začít s optimální terapií hned v začátku onemocnění. Při včasně stanovené diagnóze a správně indikované terapii se daří u velké většiny významně zlepšit zdravotní stav.

Kde se karpální tunel nachází a k čemu slouží

Jedním z jednoduchých způsobů, jak lokalizovat karpální tunel, je, pokud se podíváte na svou dlaň a ohnete všechny prsty do dlaně. Tam, kam dosáhne Váš prsteníček, s velkou pravděpodobností končí karpální tunel. Jeho začátek je lokalizován u zápěstní rýhy, kterou můžete vidět kousek pod dlaní, kde rozděluje předloktí od samotné ruky.

Karpální tunel je úzká štěrbina v oblasti zápěstí. Dolní část tvoří oblouk zápěstních kůstek a horní část tvoří pevný zápěstní vaz. Tímto poměrně úzkým tunelovitým prostorem prochází cévy, nervy a šlachy z předloktí do ruky. Kanálem (častěji však označován jako tunel) prochází do dlaně šlachy ohybačů prstů a již zmínění středový nerv (nervus medianus). Tento nerv přenáší vzruchy z mozku do části ruky a zajišťuje citlivost palce, ukazováčku, prostředníčku a poloviny prsteníčku. Výživu nervu zajišťují jemné cévy okolo. Výživa nervu je zajištěna až na periferii ruky. Pokud dojde k útlaku v oblasti karpálního tunelu, jsou jako první postiženy jemné cévní pleteně, které přestanou zásobovat nerv krví a dochází ke vzniku syndromu karpálního tunelu.Syndrom karpalniho tunelu

Příčiny vzniku syndromu karpálního tunelu

Syndrom karpálního tunelu vzniká dlouhodobým stlačením nervus medianus v oblasti karpálního tunelu. Stlačený a podrážděný nerv má za následky narůstající bolesti, zánět, mravenčení a další charakteristické příznaky, které zhoršují kvalitu života. Častou příčinou útlaku je zesílení šlach v důsledku přetížení ruky jako následek dlouhodobé nepřirozené práce. Dalšími příčinami je poúrazový otok, revmatická onemocnění a hromadění otoku v důsledku metabolických onemocnění (diabetes mellitus, nemoci štítné žlázy). K útlaku v oblasti karpálního tunelu může dojít také při těhotenství, kdy tělo zadržuje větší množství vody. Na snížení průchodnosti kanálu se mohou podílet i artrotické změny.
Postižení nervus medianus je zpočátku vratné, avšak v případě déletrvající komprese a nedokrvení nervu jsou již změny nevratné.

Příznaky syndromu karpálního tunelu

Jedním z nejčastěji uváděných příznaků je noční brnění dlaní a prstů, dále porucha jemné citlivost konečků prstů (zejména palce, ukazováku, prostředníku, ale i prsteníku). Objevují se potíže s udržením jemných předmětů pro necitlivost, snížení síly stisku ruky, ranní ztuhlost a necitlivost prstů. Často v noci či po ránu pomáhá od obtíží protřepání ruky, úlevu také přináší svěšení ruky směrem dolů, naopak ke zhoršení dochází při zvednutí ruky nad hlavu. Nejsou výjimkou ani bolesti vystřelující do lokte či do ramene (často je proto také zprvu syndrom karpálního tunelu zaměňován s vertebrogenními potížemi vycházejícími z přechodu krční a hrudní páteře). Potíže bývají horší v klidu, postupně se zhoršuje obratnost prstů a ruky a dochází ke ztrátě svaloviny, která ovládá pohyb palce. V pokročilých stupních onemocnění dochází k deformaci úchopu a ke změnám kožní trofiky.

Diagnostika

Ke správné diagnostice je nutné kvalitní klinické vyšetření s cíleným vyšetřením obou rukou. Zásadním vyšetřením pro bezpečné stanovení diagnózy je neurofyziologické vyšetření EMG, které bezpečně zhodnotí změny vodivosti nervem a místo případného útlaku.

Proč terapie většinou začíná až v pokročilém stadiu?

Často k nám na terapii přicházejí lidé již v pokročilém stadiu onemocnění, kde je bohužel často jedinou možností operativní léčba, jelikož konzervativní řešení již nepřináší významné úlevy. Tomuto lze však zabránit, pokud se s konzervativní terapií začne již od prvních příznaků onemocnění.

Mezi nejčastější příčinu zanedbání prvních příznaků onemocnění patří malá informovanost. Prvotní příznaky jsou často přecházeny a podceňovány, poté co příznaky narůstají na neúnosnou míru, je často již diagnostikován pokročilý stav onemocnění.

Dalším problémem je bohužel i malá informovat lékařů, kteří obtíže podcení nebo včas nerozpoznají a neodešlou nemocného na potřebné odborné vyšetření EMG. Dochází také k nesprávné diagnostické úvaze. Jak je již psáno výše, obtíže mohou být považovány za projev vertebrogenního onemocnění vycházejícího z oblasti krční a hrudní páteře.

Terapie

Počáteční a lehčí stádia syndromu karpálního tunelu se dají úspěšně léčit konzervativní cestou fyzioterapie. Při nálezu pokročilého stadia onemocnění nebo při přetrvávání obtíží a zhoršení nálezu na EMG je na místě operační řešení.

Fyzioterapie

Při léčbě syndromu karpálního tunelu se osvědčují techniky měkkých tkání, které vedou k normalizaci elasticity a pohyblivost měkkých tkání navzájem a proti jiným strukturám. Tím, že ovlivníme elasticitu měkkých tkání a uvolníme jejich napětí, dochází k obnově cirkulace, eliminaci otoku a ke snížení bolestivosti. Dále je velmi účinné uvolnění a protažení meziprstních řas, které má také za následek ústup obtíží. Dalším důležitým terapeutickým postupem jsou šetrné mobilizace kloubů, které slouží ke zlepšení pohyblivosti kloubních ploch proti sobě. Pokud je v kterémkoliv směru kloubní vůle omezena, dochází i k omezení aktivní pohyblivosti kloubu. Snížená vzájemná pohyblivost zápěstních kůstek má vliv na funkce nervovně – cévního svazku a tedy i na nervus medianus. Mobilizace jsou také významné pro ovlivnění zkrácení tkání v oblasti vazivové soustavy pouzder v oblasti karpálního tunelu.

Po ošetření měkkých tkání a obnovení kloubní hry v oblasti ruky, předloktí, ale i lokte a ramenního pletence, je velmi důležité oblasti horní končetiny a ramenního pletence stabilizovat. Analytické terapeutické metody se u syndromu karpálního tunelu moc neosvědčují, proto využíváme terapeutické metody na neurofyziologickém podkladě. Metody na neurofyziologickém podkladě přinášejí úspěch v otázce dlouhodobějšího výhledu. Měkké techniky a mobilizace, přes to jak moc jsou účinné, přináší úlevu spíše dočasnou, proto kombinace technik zajišťuje dlouhodobé snížení až vymizení obtíží. Metody na neurofyziologickém podkladě, které nejčastěji volíme u syndromu karpálního tunelu, jsou: Dynamická neuromuskulární stabilizace dle Prof. KolářeSenzomotorická stimulaceProprioceptivní neuromuskulární facilitace,  a další.

Syndrom karpálního tunelu a terapie rázovou vlnou

Mezi účinnou konzervativní terapii patří terapie rázovou vlnou. Rázová vlna je metodou volby díky svým fyziologickým účinkům, mezi které patří: zlepšení lokální cirkulace; zvýšení propustnosti kapilár; ústup bolestí z důvodu lokální ischemie; disperzní účinek – přeměna gelu v sol (tedyzlepšení resorpce například hematomů a otoků) a v neposlední řadě zlepšení regeneračních schopností tkání. Pro úspěšnou terapii aplikujeme terapii rázovou vlnou 5 – 8x s intervaly mezi jednotlivými terapiemi 5 – 7 dnů. Výsledky terapie bývají pociťovány již po prvních aplikacích, u chronických stavů je však potřeba více aplikací.

Kineziotaping

Vhodným doplněním terapie je aplikace kineziotapu. Kineziotape v tomto případě působí jako funkční bandáž, ale je výrazně šetrnější vzhledem k zachování volného krevního oběhu. Dále jeho aplikace umožňuje aktivitu funkčního celku pohybového aparátu a zachovává nervosvalové funkce. Důležité je, že neobtěžuje a zvyšuje pocit jistoty.